市医保局：我市改革探索中西医同病同效同价工作取得初步成效

青阳香浓

新安医学是中华民族的瑰宝，对维护人民群众的身心健康有着独特的作用和功效，为中华民族繁衍生息作出了巨大贡献。但现行体系下，契合中医“简便验廉”特点的中医药支持机制尚未形成，中医药的技术劳务价值未充分体现。为支持中医药传承创新发展，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务，达到减轻患者就医负担，控制医药费用不合理增长目标，2023年以来，我市在全省率先开展中医优势病种按疗效价值付费试点探索工作，旨在通过医保基金对中医优势病种实行倾斜支付的“小切口”助力全社会形成支持中医药发展的“大格局”，该项改革探索被纳入市委市政府“100项创新工作”范围。

坚持同病同效同价，体现倾斜支付。遵循中西医同病同效同价原则，对诊断明确、疗效评估简易的病种，采用中医适宜技术治疗，达到与西医手术治疗同等效果的，打破现行以成本定价的支付体系，付费总额按照西医治疗费用的60%进行支付，体现医保倾斜支持。经测算，医保基金倾斜支付标准约为中医治疗按项目收费的4-5倍，充分激励医疗机构和中医药从业人员积极性。

坚持科学准入，合理确定试点病种。充分征求中医药专家意见，按照“中医药优势突出，临床路径明确，诊疗方案成熟，治疗风险可控，中医药治疗费用低廉，疗效与西医药疗效相近或优于西医药疗效”原则，确定10个病种作为试点病种先行推广，同时制定收治标准和疗效评判体系，确保安全有效，合理施治。

坚持统筹布局，合理确定试点机构。充分考虑我市中医优势病种分布和各类医疗机构中医药服务特色，将具备住院资质的省级以上非物质文化遗产代表性传承人所在医疗机构和二级及以上中医医疗机构共同列入试点医疗机构范围。截至目前，共有休宁县中医院、歙县中医院、祁门县中医院、黄山康正医院、黄山市中医院等5家医疗机构自愿申报开展试点工作。

2023年3月以来，共收治病例233例，其中桡骨远端骨折56例，单纯性胸腰椎骨折42例，腰椎间盘突出症134例，肱骨近端骨折1例，初步实现“患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医得发展”的多方共赢成效，得到了省医保局的高度肯定和大力支持。

治疗成本降低，群众负担得以减轻。

经测算，233例病例实际产生总医疗费用62.73万元，按病种对应的西医手术诊疗方法，经测算总医疗费用应在240.02万元左右，按照现行报销比例测算，其中患者应付80.73万元，医保基金159.29万元。实行按疗效价值付费后，按照2022年DIP对应西医病种分组的点值和分值初步测算，患者自付32.26万元，比按西医治疗少付48.47万元。

医院纯收入增加，医生积极性得到激励。

实行按疗效价值付费后，233例试点病例给医疗机构带来收入144.01万元，比实际按项目收费增加81.27万元。医疗机构的收入得到了切实保障，医生的工作热情也得到了极大提高。

基金支出减少，统筹基金得到节约。

按病种对应的西医手术诊疗方法，经测算，医保基金应支付159.29万元。实行按疗效价值付费后，医保基金实际支付111.76万元，比按西医治疗节约47.53万元。

截至目前，这项改革探索得到省医保局、中医药机构及中医药从业人员的高度肯定，2023年11月，省医保在总结黄山先行改革探索经验的基础上，拟定文件征求意见，拟在全省进行推广。