新医改8500亿拆解:钱从哪来到哪去?

士川人

8500亿投入,提供了新医改进入实操阶段的想象空间。
它锁定了一个结论:经过近三年的激烈争议后,新医改核心议题即政府将拿出多少钱来重构医疗保障体系和医疗卫生体系,最终有了总体轮廓。
这是可预见的。但还有太多未可预见的,诸如具体投入分类细目,再如8500亿如何分配?投向哪来?如何投入才能有效率?怎样投入才能解决目前中国医疗体系存在的各种痼疾?
诸多未可预见需要回到一个原点追问:我们的新医改将沿着怎样的惯性奔走?
这原本重重迷雾,但仍需细细拆解。
收支“迷雾”:医院都亏?
负债的部分原因是,医院都愿意进大型医疗设备。在现行医疗价格体制下,大型医疗设备能使医院获得更高回报。
无论来自哪里,政府、社会还是个人现金卫生支出,最终大部分都流入各类医疗机构。全国医疗机构每年有约万亿的卫生费用流入,却频频传出经费不足的呼声。
这背后又以医疗机构的高负债率被反复提起。
以广东为例,其所有医院负债占总资产比由2000年17.36%升至2005年23.14%,三家医院负债率甚至超100%。
这需要一个有力解释。
“负债的部分原因是,医院都愿意进大型医疗设备。”北京一家综合医院的科室主任告诉本报记者,在现行医疗价格体制下,大型医疗设备能使医院获得更高回报。
天津卫生经济学会承担的中国卫生经济学会第七批招标课题的一项研究显示,该课题组对19家公立医院进行调查发现,这些医院从2001年到2005年,固定资产总值和设备资产总值2005年比2001年分别增长了90%和104%。19家医院 2005年的债务总额为21.39亿元,平均负债增长率达25.54%。
医院高负债率只见零星披露,一直未有官方正式的历年对比性统计数据公布。本报记者查阅《2008年中国卫生统计年鉴》中“2007年卫生机构资产与负债”看到,2007年的统计数据是,全国各类卫生机构总资产为113484923万元,其中负债33119691万元。
“哪个单位都会有负债。”杜乐勋分析,从会计统计上,任何经营主体都有负债,医院也不例外,如医院有患者缴付的押金都纳入“负债”统计中,因此,正常的负债率是经营需要。
“但是,是不是医院把所有的债务情况都如实汇报?”杜表示,主管部门并不能完全掌握各类医院的财务情况,“医院都在盖大楼,钱哪来的?都纳入负债统计中?”
“大家天天要求医改出台,没有基础数据怎么出台?”北京惠兰医院董事长王泓对记者表示,她表示“看不清”目前的卫生统计数据——国家医疗机构总资产数据不清,我国公立医疗机构总建筑面积是多少?需要报损的是多少?需要改造的是多少?需要新建的是多少?我国公立医疗机构的总资产是多少亿元?其中不动产总价值是多少亿元?医疗仪器设备是多少亿元?总固定资产是多少亿元?总低值易耗是多少亿元?总报损量是多少亿元?
除了不清不楚的资产与负债之外,一个简单的现象就是,并非每个医院进这些设备都能“赚回来”的。更令人惊讶的是,与高额的固定资产投资相比,医院的人才资源并没有增长,职工与技术人员增长率仅为1.76%和2.79%。“医疗服务效率并没有因此提升。”课题组总结。
由此导致的医院收支,则变成一个“迷局”。
但是医院到底亏不亏?却少见官方公开说法。2008年卫生统计年鉴显示,2007年我国各类卫生机构总收入是8967亿9316万元(其中财政补助收入11732546万,上级补助收入1168821万,业务收入72266590万),总支出是8697亿5323万(其总业务支出78936665万,财政专项支出2931705万,其中,总支出中人员支出是23934432万)
“从医院支出和收入构成统计数据看,医院几乎是微利。”一位医改专家表示,“但跟平时大家的感受似乎不一样。”

士川人

“都去定性,谁来定量?”北京惠兰医院董事长王泓向本报记者表示,如果不摸清家底,医改起步的基础就无从谈起。

目前,公立医疗机构收入的现有来源有三,即医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助。根据《中国卫生统计年鉴》中给出的数据,药品收入是公立医院最主要的收入来源之一,几乎与医疗服务收入相等。如2007年,所有公立医院的药品收入高达2000多亿元。

在医院收支“迷雾”中,公立医院补偿机制也难以给出对应之策。

政府财政卫生投入:倒置的三角形

全社会卫生投入流入各级转诊机构特别是三级大医院的多,流入社区卫生和公共卫生少,即卫生服务流向呈倒三角。

从2007年卫生总费用(机构法)测算结果看,公共卫生机构费用仅占6.7%,与医院费用(占64.4%)。获取卫生总费用64.4%的公立医院为何还有欲说还休的收支迷雾和债务迷局?

这还须从中国“倒三角形”的政府财政卫生投入机制说起。一个简单逻辑是, 公共卫生费用的缺失必然导致医疗卫生公益性责任和任务向公立医疗机构集中,而疾病预防和控制能力的缺失,使得公立医疗机构骤然成为聚焦点,使其不能承受之重。

应亚珍对此有长期的相当研究。应是卫生部卫生经济研究所卫生财政研究室主任,她向本报记者分析了一组从各个角度看“财政投入”情况的数据:从政府卫生支出占卫生总费用的比重看,从1978年的32.16%下降到1998年的16%,2000年达到历史最低点,为15.47%。近年来略有回升,2007年增加到20.35%。

若算政府预算卫生支出占财政支出比重,从1978年的3.16%上升到1992年的6.11%,为历史最高点,以后逐年下降,降至2002年的4.12%。自2003年起略有回升,但增速缓慢,2007年仅达到4.61%。

如果从政府预算卫生支出占国内生产总值比重看,1982年达到最高点(1.30%),以后逐渐下降,1995年降至历史最低点0.64%,近几年略有上升,2007年升至0.92%。

“有限”的财政卫生投入,到底流向了哪里?承担13亿民众卫生医疗服务主要任务的公立医疗机构到底从中得到多少比例?这需要仔细算账。

“参照OECD关于《国际卫生核算帐户数据收集制度》提出的卫生费用核算国际分类新标准,结合中国卫生服务体制特点,确定中国卫生保健提供者(机构法)分类指标体系。”哈尔滨医疗大学公共卫生学院教授杜乐勋告诉记者。杜是我国最早一批最早参与卫生费用核算的专家之一、中国卫生总费用课题组负责人。

以杜乐勋代表的研究者们,把中国卫生总费用按服务提供者分为七大类:医院费用、护理机构费用、门诊机构费用、药品零售机构费用、公共卫生机构费用、卫生行政管理机构费用和其他卫生机构费用。

按这些类别测算“流向”发现,从20世纪90年代开始,城市医院费用占卫生总费用比重趋于稳步增长,如由1990年的56.07%增长为2002年的67.68%。

其它各类医院费用占卫生总费用比重逐年下降,其中,县医院费用占卫生总费用比重从1990年的10.81%下降到2002年的8.70%。门诊机构费用所占比重下降趋势明显,从1990年的20.93%降为2002年的13.44%。

同期,药品零售机构费用上升很快,从1990年的2.23%上升到2002年的7.85%。公共卫生机构费用所占比重变化不明显,基本保持在6%左右。

“为了提高政府卫生投入的资源配置效率,应该实施公共卫生投入优先的策略,坚持以预防为主,提高机构的疾病预防和控制能力。”应亚珍分析,从2007年卫生总费用(机构法)测算结果看,公共卫生机构费用仅占6.7%,与医院费用(占64.4%)相比,“显然与其应有的重要地位不相称。”

如果从城乡“流向”看,城乡之间医疗消费水平差距在扩大。

如2002年城市和农村医疗总费用估计值分别为2826.62亿元和1937.86亿元,仅为5亿的城镇人口的医疗总消费超过7.8亿多农村人口的医疗消费总额。城乡人均医疗消费水平由1992年的1.82倍和1997年的1.84倍增长为2002年的2.27倍。

从数据上看,到目前为止,这一趋势仍在延展。

“较多的政府卫生补助流向了城市、高级别医疗机构。”应亚珍分析时指出,2007年卫生部门各类医疗机构得到政府补助中,城市医院(包括城市中医院)所占比重最高,为52.98%,县医院(包括县中医院)为18.04%,农村卫生院为23.85%,而社区卫生服务机构仅占5.13%。

士川人

“全社会卫生投入流入各级转诊机构特别是三级大医院的多。”杜总结,流入社区卫生和公共卫生少,即卫生服务流向呈倒三角。

“我国大部分居民生活在农村,在基层就医机会较多,资源和服务利用形成反方向流动。”应分析,基层医疗机构萎缩,农村和城市社区缺医少药的局面依然存在。群众患病在当地难以有效就诊,要到外地、到大医院寻医,不仅加重了大医院在服务提供上的负担,更是给群众造成了“看病难、看病贵”的问题。

公共筹资机制还未到位

从中长期目标定位,个人现金卫生支出应占卫生总筹资的30%左右,其余部分由政府筹资和社会卫生筹资。

翻动卫生费用核算“魔方”的第一面,即用筹资来源法考究卫生费用构成,近三十年,中国卫生总费用变化趋势,和政府、社会与个人卫生支出三大比例的“流变”跃然纸上。

“三十多年来,卫生总体投入水平明显低于与我国经济水平相近国家的平均水平。”卫生部卫生经济研究所卫生财政研究室主任应亚珍分析。

从2003年开始,应亚珍成为卫生费用核算课题组成员之一,她所在的机构,即卫生部卫生经济研究所是目前我国卫生费用核算的主要研究机构。

应的判断来自于该研究所多年跟踪测算结果。

数据显示,1978-2006年,卫生总费用年平均增速为11.41%,GDP年平均增速为9.70%,卫生服务消费弹性系数为1.18,即GDP每增长1.00%,卫生总费用增长1.18%。

相对于GDP的比重从1978年的3.02%上升为2003 年的4.85%,增长了1.83个百分点。但是,自2004年以来,卫生总费用增长速度已连续3年落后于国民经济增长,2006年卫生总费用相对于GDP的比重回落到4.67%。

2009年2月17日,卫生部对外公布了2008年卫生改革和发展报告。报告也披露,2007年卫生总费用占当年GDP的4.52%。显然,这离“卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织的基本要求”还有些距离。

除卫生费用总量之外,作为卫生筹资公平性表征的卫生费用三大构成比例,也历经起伏。杜乐勋研究发现,在1978-2002年间,政府财政卫生支出占卫生总费用比重从32.16%下降到15.21%。社会保险及其他卫生支出占卫生总费用比重从47.41%下降到26.45%。个人现金卫生支出占卫生总费用比重从20.43%上升为58.34%。

“近些年,我国卫生筹资的主要矛盾之一,是个人现金卫生支出比重过高,居民疾病经济负担沉重。”应亚珍表示。这也正是中国医疗问题中“看病贵”的主要原因之一,以此,引发了中国启动新一轮医改的一大动因。

“近两年,政府卫生预算投入力度有所加大。”应亚珍说,从2003～2007年,中国财政用于医疗卫生的支出累计6294亿元,比前五年增长了1.27倍。

卫生部卫生经济研究所测算的数据显示,2006年是个“拐点”,居民个人现金卫生支出为4853.56亿元,在卫生总费用中所占比重保持下降趋势,由2005年的52.21%下降为49.31%。

“个人现金卫生支出是近10年来首次降到50.00%以下。”卫生部卫生经济研究所“卫生总费用测算”研究室研究员赵郁馨在当年的测算报告中写道。

这一趋势也得以延续至今年。日前卫生部报告显示,2007年的卫生总费用中,政府、社会和个人卫生支出分别为20.3%、34.5%和45.2%。与2006年比较,政府和社会卫生支出比重分别上升2.2个百分点、1.9个百分点;个人卫生支出比重下降4.1个百分点。

“从卫生总费用来源构成变化来看,既符合当年卫生投入政策内容的变化,也反映出了卫生投入政策尽量降低居民个人支付的目标取向。”应亚珍分析。

数字看起来是一个游戏,但真的内涵需要解读。应亚珍提醒,这种变化有其新政背景,即“总体上看,政府加大投入以及社会保障制度的加速推进,主要是带来了卫生总费用总量的增加。但居民个人现金支出在卫生总费用中占比的下降,并不等于城镇居民实际负担的疾病费用的总体下降。”

“从中长期目标定位,个人现金卫生支出应占卫生总筹资的30%左右,其余部分由政府筹资和社会卫生筹资。”应表示。

再看卫生总费用核算“魔方”

作为衡量一个国家卫生资源配置情况的“看点”,卫生总费用中展现出来一系列最终统计数据,一般公众都会看得眼花缭乱。

无论是公立医院的债务迷局,还是政府财政卫生投入的机制,以及卫生筹资机制,都是横看成岭侧成峰。这需要对卫生总费用核算这一魔方进行拆解。

“05年的‘医改不成功’结论依据完全建立在我们的核算数据结果上。”哈尔滨医疗大学公共卫生学院教授杜乐勋对记者表示,尽管他不同意这一结论,但考量一个国家卫生资源分配效率及合理性离不开一个统计数据——卫生总费用测算。

卫生总费用是从全社会角度反映卫生资金的全部运动过程,分析与评价卫生资金的筹集、分配和使用效果。作为国际通行指标,被认为是了解一国卫生状况和问题的最有效途径之一。

士川人

“第一个准确数据是1980年算出来的。”作为我国最早参与卫生费用核算的专家之一、中国卫生总费用课题组负责人杜乐勋回忆,我国开始真正意义上的卫生费用核算,源于1980年世界银行考察中国提出的要求,即世行要开展对中国卫生领域的贷款项目,“世行要了解中国的卫生资源分配状况,基于此考虑怎样使得世行资金发挥更好的作用”。

“后来,世行专家根据我们提供的1980、1981年数据,再加上财政部一些数据,往前推算了十几年。”杜称。我国卫生总费用核算最早年份一般是“推到”1978年。

作为衡量一个国家卫生资源配置情况的“看点”,卫生总费用中展现出来一系列最终统计数据,一般公众都会看得眼花缭乱。

首先,“卫生总费用筹资水平”,或卫生总费用量,是标志一个国家整体对卫生领域的投入高低。“量越大,意味着一个国家的医疗保障水平越高。”杜称,具体衡量指标是当年卫生总费用占当年GDP的比重,卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织的基本要求,而发达国家如英国为8%、德国为11%、美国则超过了15%。

其次,“不同的核算办法代表了不同的政策含义。”杜表示,根据不同核算办法的结果,能看到一个全面系统的卫生资源分配情况。

杜乐勋向本报记者介绍,目前中国卫生总费用采用三种核算办法,即筹资来源法、分配流向法(机构法)、功能法。前两个办法在全国和地方卫生费用核算中,使用频率比较高,功能法尚不成熟。

“不同的核算办法是观察卫生费用来源和流向的不同观察角度。”杜称。

比如从筹资来源法可以看出,政府、社会以及个人在医疗卫生支出资金来源方面,分别占多少比重。那么,筹资来源法核算结果,直接体现了卫生筹资是否公平,即政府、社会与个人在医疗卫生支出中的比例是否合适?个人卫生支出是否过多?

机构法则反映了卫生资金流向哪些类别的医疗机构?流向了哪些区域的医疗机构?通过该办法测算,能够看到这些流向是否合理?

“从理论上讲,这两种方法核算出来的数据应该是相等的。”杜分析,所有的卫生资金最终会流向各种医疗机构,“但目前两个核算办法,数据来源不同部门,两个数据经常会出现差异。”

功能法侧重于了解,卫生资源是流向了哪种医疗服务,如是门诊?还是住院治疗?或者健康保健预防?

重构卫生筹资体系:两路径选择之难

从筹资的合理性看,在国民基本卫生服务筹资总额中, 公共筹资比例至少应达到80.00%,个人现金支付的比例在20.00%左右。

重新理解卫生总费用核算“魔方”,为卫生筹资体系的重构不再陷入简单争论。

“测算历经了十几年,展现的基本问题是一样的。”杜乐勋表示,卫生总费用的政策意义,即我国卫生资源分配和使用效果状况,总体问题是:卫生投入总量低、个人卫生支出负担过重,投入结构不合理。

在这些判断下,中国卫生体制势必要迈向新一轮改革。在3年多的医改讨论中,加强公共卫生筹资,减少个人卫生支出负担成为共识。

卫生部卫生经济研究所对此曾做过系统测算和政策建议。

具体是,近年内,我国国民基本卫生服务费用占卫生总费用的比例应该达到20.00%～30.00%,即占GDP的1.00%～1.50%。鉴于我国的实际情况,2006年卫生总费用占GDP的比重为4.67%,据此估算,2010年我国卫生总费用占GDP 比重的适宜水平应该达到5.00%左右。

从筹资的合理性看,在基本医疗服务费用中, 公共卫生筹资比重应不低于70.00%,个人现金支付的比例才有可能降至30.00%以下。在确定政府承担公共卫生服务费用全部筹资责任的前提下, 在国民基本卫生服务筹资总额中,公共筹资比例至少应达到80.00%,个人现金支付的比例在20.00%左右。

在筹资来源重构达成共识后,资金在流向上却发生了讨论,即新医改制定过程中,“投或补供方还是需方”的争议,即两条路径选择:采用税收(财政直接补医院)还是社会医疗保险模式。

两张模式各有支持者。认可税收筹资模式的代表观点是,其模式可以实现公平目标,因为以政府的财力为保障, 既有助于较快地实现全民覆盖, 又可以较好地控制使用者付费水平, 而且税收筹资模式在行政管理、风险管理以及服务的购买能力等方面易产生规模效应, 在费用控制等方面发挥作用。

认可社会保险模式的学者认为,直接补供方,容易造成大量资源浪费、效率低下的问题,并会留下腐败空间。

“补供方”观点持有者对社会保险模式也提出了疑虑,即该模式难以解决我国基层医疗卫生服务体系不完善、服务能力不足的问题,同时,对我国现有基层公立医疗机构的补偿机制也是一个极大的挑战。况且我国现有社会医疗保险体系不健全、管理能力不足、管理效率低下, 也限制了这一模式在我国的运用。

士川人

在供需争议中,还有如何补供方的细节讨论——是直接“预算补助”给医疗机构,还是其“购买服务”?

“购买的是医疗服务?还是劳务?”一位医改专家分析,“购买服务”表面上看带有市场色彩,但在实际操作中很难“落地”。因为,购买服务的前提是定价格,价格的基础是医疗服务的成本。

“如果核算成本,肯定远远高于一元钱。”该专家表示,目前有些地方作的公共卫生领域的“购买服务”,如医院为公众打预防针,每人次财政补助一元钱,本质上说只是购买了“劳务”。

“因为,疫苗是配送的,医疗机构也没法去议价。实质上,现在还没有‘购买服务’所需的经济核算条件。”该专家表示,如果“购买服务”,需要配套改革,意味着要重构现有医疗卫生体系。

投入方向与绩效机制“变阵”

近年来,政府部门开始探索对各级政府预算安排的公共卫生项目支出的绩效考评(MOH),但这还仅局限于专项资金领域。

新医改正式操作,渐行渐近。本报记者获悉,近些年政府卫生投入变化趋势,也展现了把“倒置的三角形”转成正三角形的决心。

2009年1月21日,国务院审议并原则通过修订后的新医改方案,及未来3年实施方案。纠缠着复杂环节和利益调整的医改,在筹资体系上思路渐晰。

从2003年政府卫生投入新变化中可以看到,政府卫生投入思路逐步明晰。即新医改在筹资体系重构思路是“供需兼补”。

具体是,在公共卫生服务领域,政府主要采用加强公立公共卫生服务机构建设,直接提供公共卫生服务的方式承担公共卫生服务的投入责任。而在医疗服务方面, 则采用“双管齐下”的方式,也就是“供需”兼补的思路。

即一方面对基础建设已经相对比较齐全的县及县以上医院, 主要采用投入医疗保险的方式,通过加强医疗保险部门的谈判能力, 既增加医院之间的竞争, 又加强对医院的费用控制能力;另一方面对基础设施较差和卫生人力均不足的基层卫生服务机构,则采用加强资本性投入的方式,提升基层卫生服务质量。

同时以县医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络得到加强。

从目前新医改透露的信息看,如何重构卫生资源配置思路明确。但如何“把关”卫生投入效率和绩效,还有待进一步考究。

“完全科学、合理的考评卫生投入效率和绩效是比较困难的。”一位卫生系统人士表示,其他国家考评办法也不多,有些国家也只是有专项或单项卫生投入绩效考评,如某些疾病预防项目投入。

研究者表示,长期以来,中国卫生公共支出的投入缺少系统的绩效考评机制,也难以建立有效的激励机制。近年来,政府部门开始探索对各级政府预算安排的公共卫生项目支出的绩效考评(MOH),但这还仅局限于专项资金领域。目前,“成型”的考核办法只有一个,即2008年3月,卫生部公布的《公共卫生项目支出绩效考评暂行办法》。

“建立政府公共支出绩效考评制度,是公共财政框架下提高财政资金使用有效性的重要方式,也是提高政府行政效率的重要途径。”应亚珍表示,“对于财政部门来说,这意味着财政部门在重点关注筹资规模的同时,也同样关注财政资金使用效率。”

财政投入绩效考评难题显然不是只存在于卫生领域。

“就绩效评价本身而言,目前基本上都属于事后评价。”一位财政专家表示,目前公共财政预算绩效改革,面临着对多目标的综合影响、测量的技术难度、利益主体多元化等问题。

地方已经开始了探索。广州市财政局绩效评价处副处长袁星侯曾在某论坛上透露,2009年,按照广州市人大财经委的要求,对此前年度市教育局、卫生局两个部门财政支出绩效情况进行评价。

应亚珍表示,衡量政府卫生投入绩效,应主要立足于:一是政府卫生投入带来的医疗卫生服务数量的提高(满足公民的医疗卫生服务需求)、卫生服务质量的改善。二是政府卫生投入所带来的居民个人在接受医疗卫生服务中经济负担的减轻程度。三是在不同经济发展水平地区间、城乡间、不同收入人群享受基本卫生保健服务的均等化程度。

黄山一樵

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教父

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